医療事故調査制度（医療法）における医療事故調査・支援センターの業務を行う日本医療安全調査機構は、2026年3月18日に2025年の年報を公表した。この調査は医療法第6条の16に基づき医療事故調査の相談・支援、院内調査結果の整理・分析を行い、医療事故の再発防止の普及・啓発などの取り組みのために行っている。
主な概要は以下のとおり（主要項目から抜粋）。
【相談の状況】
・相談件数は2025年2,161件（前年2,043件）だった。
・相談者別の相談件数では医療機関は266件（前年273件）、遺族等は231件（前年284件）だった。
【医療事故発生報告の状況】
・医療事故発生報告の状況では2025年は375件（前年349件）だった。
・都道府県別医療事故発生報告件数では、東京都が457件、神奈川県が244件、愛知県が237件の順で多かった。その一方で、福井県が8件、和歌山県と高知県が15件の順で少なかった。
・都道府県別人口100万人当たりの医療事故発生報告件数（1年換算）では、京都府と大分県が4.9件、三重県が4.6件の順で多かった。その一方で、福井県が1.1件、埼玉県が1.6件、和歌山県が1.7件の順で少なかった。
【院内調査結果報告の状況】
・院内調査結果報告件数は360件（前年329件）だった。
・起因した医療（疑いを含む）の分類別院内調査結果報告件数では、「手術（分娩を含む）」が158件、「処置」が39件、「医療機器の使用」が28件だった。
・手術（分娩を含む）の内訳では、「経皮的血管内手術」が29件、「その他の内視鏡下手術」が28件、「開腹手術」が27件の順で多かった。また、2016～24年の平均値は145.3件、2025年は158件だった。
・患者死亡から院内調査結果報告までの期間（中央値）は400日（前年374日）、患者死亡から医療事故発生報告までの期間（中央値）は39.5日（前年42日）だった。
・解剖の実施状況について院内調査結果報告件数は360件のうち「実施あり」が100件（前年114件）、「実施なし」が257件（前年211件）、「不明」が3件（前年4件）だった。
・解剖実施ありの100件の内訳として「病理解剖」が68件（前年75件）、「司法解剖」が29件（前年36件）、「行政解剖」が2件（前年2件）、「死因身元調査解剖」が1件（前年1件）だった。
・死亡時画像診断（Ai）の実施状況について、院内調査結果報告件数の360件のうち「実施あり」が120件（前年105件）、「実施なし」が233件（前年215件）、「不明」が7件（前年9件）だった。
・解剖とAiの実施状況の内訳では「解剖のみ」が58件（前年74件）、「解剖とAiの両方」が42件（前年40件）、「Aiのみ」が78件（前年65件）だった。
【医療事故調査・支援センター調査の状況】
・医療事故調査・支援センター調査対象件数と依頼者の内訳では、「医療機関からの依頼」が13件（前年8件）、「遺族からの依頼」が28件（前年32件）だった。
（ケアネット 稲川 進）
